骨肉瘤與其他惡性骨腫瘤的手術,相對於『截肢』的便是『肢體保留』(Limb salvage)了。顧名思義,所謂的肢體保留,便是僅將腫瘤從病患身上移除,再將移除後的骨頭缺損做重建,而並非把病患的肢體整個移除。幾乎所有的病患與醫師,都希望對罹患惡性骨瘤的患者可以進行肢體保留手術,但是是否可以施行,最重要的關鍵在於本身腫瘤侵犯的範圍與本身疾病的程度。一般若是腫瘤相當大,並且已經將整個肢體的重要神經與血管均侵犯掉了,此時若是硬要留下我們『無緣』的肢體,反而會造成更大的困擾。

相較於截肢手術,行肢體保留手術時,醫師需約多花五至十倍的手術時間與更高的專注力。因為必須花相當長的時間將腫瘤細心的移除且避免重要神經血管的傷害,還要花更多的精力將肢體做重建。因此,能執行此手術的醫師需接受相當長時間的雙次專科訓練(包括骨骼肌肉腫瘤與人工關節訓練)。加上骨腫瘤的病患數目並不多且集中在部分醫院,因此,這也是為何在台灣專精於骨骼肌肉腫瘤的醫師相當的稀少的原因。 (案:雖然辛苦,但是看到手術後的病患漸漸的恢復功能,這些都值得了!)

而肢體保留手術的主要精神有二:
第一:將瘤拿乾淨 (廣泛性切除術, Wide Excision)
第二:恢復肢體功能(肢體重建,Limb Reconstruction)
這兩者缺一不可,都必須做到。若瘤拿不乾淨,就算手術後功能再佳,幾個月後腫瘤便會復發。若瘤拿乾淨了,但肢體重建不當,病患仍無法行走(或上肢運動),那不如直接截肢。

所謂的『廣泛性切除術』,定義是指『沿著腫瘤的邊緣,並帶著二至三公分的正常組織,將腫瘤切除』。翻成白話文便是腫瘤要整顆完整的拿下來不能破掉,並且邊邊要同時切掉一些正常組織,當做安全範圍(safe margin)。』『也就是不能去『掏、刮、磨』這顆腫瘤,不然容易造成局部的復發。而正常的組織應切掉多少公分,目前並無定論,幾十年前的文章均建議至少要三公分以上(下圖左二),但現在因為手術前有有好的化學治療,加上影像儀器的精密度提升,因此一般認為一至三公分的安全範圍便以足夠(下圖淡右二部分)。一般基本上,惡性的骨腫瘤多不做所謂的『病灶內切除』(intralesional curettage)(下圖右一部分),因為會增加相當高的腫瘤復發機會,因此除了特殊的考量之外,並不考慮此作法。

骨肉瘤,骨癌,骨腫瘤.手術,切除
骨肉瘤,骨癌,骨腫瘤.手術,切除


(病例分享一)廣泛性切除術:
下圖唯一相當大的骨肉瘤位在膝蓋的上方(遠端股骨),病患合併病理性骨折。腫瘤欺犯範圍相當大,合併後方膕動靜脈(popliteatl artery and vein)與脛神經(popliteal nerve)壓迫。我們進行手術將腫瘤整顆完整取下,並進行血管重建。

Stacks Image 224845



當我們將腫瘤順利的切除下來後,接下來骨腫瘤醫生會面臨到的一個問題,便是我們要要如何將這一大塊骨頭缺損(下圖之黃色虛線處)做一個適當的重建。若重建的不成功,這樣手術只能算是成功一半,雖然腫瘤已經拿掉,但是病患的肢體功能是相當差的。

Stacks Image 224929

遠端股骨骨肉瘤
黃色實線範圍為腫瘤

Stacks Image 224947

切除腫瘤後
黃色虛線範圍為切除腫瘤後之骨缺損

目前我們在臨床上重建方法共有三種,分別為

第一種:生物性重建 (Biological reconstruction)。包括使用異體骨(allograft)、液態氮自體骨滅活(frozen recycled autograft)與體外高劑量放射線自體骨滅活(irradiated autograft)。
第二種:生物性與人工關節組合物(Bone prosthesis composite)。
第三種:腫瘤型人工關節(tumor prosthesis)。

我們可以從下方的這張總覽圖,可以大致來瞭解這些方法的分類與區別。這三種各有特別的優缺點,我們會在下面的文章做敘述。

骨肉瘤手術總覽


繼續閱讀:

醫療問題,歡迎留言!